苏州市参保儿童医保待遇

一、苏州市区（市本级、姑苏区、高新区、吴中区和相城区）参保儿童，发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1000元限额内由居民医保基金按60%的比例结付（不包括定点零售药店）。门诊上超过限额部分，医保基金不再结付。

二、如是住院，居民医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付以及住院医疗费用封顶办法。

1.学生和少年儿童，每次住院起付线统一为500元。

2．参保人员在结算年度内，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段：

累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%；

4万元至10万元的部分，医保基金结付80%；

10万元至20万元的部分，医保基金结付90%。

3．连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

4．参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

三、现少儿每年缴纳的医保费用中含20元大病保险，待遇如下：大病保险全年度累计:

自负费用起付标准为 6000 元，大病保险支付800元，

超过6000元的部分，大病保险分费用段按比例支付；

参保人员在年度内发生的自负费用和合规自费费用合计超过 20000元的部分，大病保险分费用段按比例支付。

《苏州市社会医疗救助办法》中规定的实时救助人员，年度累计自负费用起付标准降低至3000元，各费用段支付比例各提高5个百分点。

承办大病保险的商业保险公司对经审核符合支付规定的医疗费用，自费用即时结算之日（零星报销的自社保经办机构报销完成之日）的次月底前将大病保险待遇发放至参保人员社会保障卡银行账户。故大病保险待遇也无需参保人员及家属至社保中心柜面申请。

                           二零一八年一月